Data aktualizacji i wejścia w życie: 3 sierpnia 2026 r.

§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE I DANE SPRZEDAWCY

Sklep internetowy działający pod adresem internetowym www.semmi.pl (dalej: „Sklep” lub „Sklep Internetowy”) prowadzony jest przez:

LUXSEN AGNIESZKA HAGLAUER

• ul. Przemysłowa 3D, 98-405 Galewice
• NIP: 9970161211
• REGON: 387328344
• e-mail: semmi@semmi.pl
• telefon: +48 787 333 293

(zwany dalej „Sprzedawcą”).

Niniejszy Regulamin określa zasady i warunki korzystania ze Sklepu Internetowego, w tym w szczególności:

• zasady rejestracji i korzystania z konta w ramach Sklepu,
• warunki i zasady składania zamówień drogą elektroniczną,
• zasady zawierania Umów Sprzedaży Towarów/Produktów,
• metody płatności oraz zasady i terminy dostaw,
• procedurę reklamacyjną oraz warunki odstąpienia od Umowy Sprzedaży przez Konsumenta oraz Przedsiębiorcę na prawach Konsumenta.

Regulamin skierowany jest zarówno do Konsumentów, jak i do Przedsiębiorców korzystających ze Sklepu, chyba że dane postanowienie stanowi inaczej i jest skierowane wyłącznie do jednej z tych grup.

Wymagania techniczne niezbędne do współpracy z systemem teleinformatycznym, którym posługuje się Sprzedawca:

• urządzenie końcowe z dostępem do sieci Internet i przeglądarką internetową obsługującą pliki cookies oraz JavaScript,
• aktywne konto poczty elektronicznej (e-mail),
• włączona obsługa okien wyskakujących (pop-up) oraz bezpiecznego połączenia SSL/TLS.

Zakazane jest dostarczanie przez Klienta treści o charakterze bezprawnym oraz korzystanie ze Sklepu w sposób zakłócający jego funkcjonowanie.

§ 2. DEFINICJE

Użyte w niniejszym Regulaminie pojęcia oznaczają:

Sprzedawca – LUXSEN AGNIESZKA HAGLAUER z siedzibą przy ul. Przemysłowej 3D, 98-405 Galewice, NIP: 9970161211.

Klient – osoba fizyczna posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, która korzysta ze Sklepu lub składa Zamówienie.

Konsument – osoba fizyczna dokonująca ze Sprzedawcą czynności prawnej (w tym zawarcia Umowy Sprzedaży) niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową (zgodnie z art. 22¹ Kodeksu Cywilnego).

Przedsiębiorca na prawach Konsumenta (PNPK) – osoba fizyczna zawierająca umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, gdy z treści tej umowy wynika, że nie posiada ona dla tej osoby charakteru zawodowego, wynikającego w szczególności z przedmiotu wykonywanej przez nią działalności gospodarczej (udostępnionego w CEIDG).

Przedsiębiorca – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, prowadząca we własnym imieniu działalność gospodarczą lub zawodową, dokonująca zakupu w Sklepie.

Produkt / Towar – rzecz ruchoma (m.in. materace, meble, poduszki, toppery, akcesoria) dostępna w Sklepie Internetowym, będąca przedmiotem Umowy Sprzedaży pomiędzy Klientem a Sprzedawcą.

Zamówienie – oświadczenie woli Klienta złożone za pośrednictwem Formularza Zamówienia, zmierzające bezpośrednio do zawarcia Umowy Sprzedaży ze Sprzedawcą.

Umowa Sprzedaży – umowa sprzedaży Produktu zawierana na odległość pomiędzy Klientem a Sprzedawcą za pośrednictwem Sklepu Internetowego.

Dzień Roboczy – jeden dzień od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

§ 3. USŁUGI ŚWIADCZONE DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

Sprzedawca świadczy nieodpłatnie za pośrednictwem Sklepu Internetowego następujące usługi elektroniczne:

• Formularz Zamówienia – usługa jednorazowa, umożliwiająca złożenie Zamówienia bez konieczności zakładania Konta; ulega zakończeniu z chwilą złożenia Zamówienia albo zaprzestania jego składania przez Klienta;
• Konto Klienta – usługa świadczona przez czas nieoznaczony, pozwalająca na gromadzenie danych Klienta oraz historii jego zamówień;
• Newsletter (o ile usługa jest dostępna w Sklepie) – usługa polegająca na przesyłaniu informacji handlowych na wskazany adres e-mail za uprzednią zgodą Klienta.

Klient ma możliwość rezygnacji z usługi Konta w każdym czasie i bez podania przyczyny, wysyłając stosowne żądanie na adres e-mail: semmi@semmi.pl.

Reklamacje dotyczące usług świadczonych drogą elektroniczną można zgłaszać drogą mailową na adres: semmi@semmi.pl. Sprzedawca ustosunkuje się do reklamacji niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

§ 4. SKŁADANIE ZAMÓWIEŃ I ZAWARCIE UMOWY SPRZEDAŻY

Ogłoszenia, reklamy, cenniki i inne informacje o Produktach podane na stronach Sklepu stanowią zaproszenie do zawarcia umowy w rozumieniu art. 71 Kodeksu cywilnego.

Zamówienia w Sklepie można składać 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu za pośrednictwem strony www.semmi.pl.

W celu złożenia Zamówienia należy:

1. wybrać Produkt(y) będący przedmiotem Zamówienia oraz określić jego parametry (np. rozmiar, wariant, kolor), a następnie kliknąć przycisk dodający do koszyka,
2. przejść do formularza Zamówienia (checkout) i podać dane niezbędne do realizacji Zamówienia (imię, nazwisko, adres dostawy, adres e-mail, numer telefonu),
3. wybrać metodę dostawy oraz opcje dodatkowe (jeśli są dostępne dla danego Produktu),
4. wybrać metodę płatności,
5. zapoznać się z treścią Regulaminu i zaakceptować jego postanowienia,
6. kliknąć przycisk potwierdzający złożenie zamówienia z obowiązkiem zapłaty (np. „Zamawiam i płacę”).

Po złożeniu Zamówienia Sprzedawca niezwłocznie potwierdza jego otrzymanie. Potwierdzenie następuje poprzez przesłanie Klientowi wiadomości e-mail na podany adres.

Umowa Sprzedaży zostaje zawarta z chwilą otrzymania przez Klienta wiadomości e-mail potwierdzającej przyjęcie Zamówienia do realizacji przez Sprzedawcę.

Sprzedawca zastrzega sobie prawo do kontaktu telefonicznego lub mailowego z Klientem w celu weryfikacji i doprecyzowania szczegółów niezbędnych do prawidłowej realizacji Zamówienia (np. potwierdzenie warunków wjazdu/dostawy dla przesyłek gabarytowych).

§ 5. CENY I METODY PŁATNOŚCI

Ceny Produktów:

• Wszytkie ceny podawane w Sklepie wyrażone są w złotych polskich (PLN) i zawierają podatki (w tym podatek VAT).
• Ceny nie obejmują ewentualnych opłat za usługi dodatkowe (np. wniesienie), które są każdorazowo prezentowane w koszyku w trakcie składania Zamówienia.
• Łączna kwota do zapłaty obejmująca cenę Produktów oraz ewentualne koszty dodatkowe podawana jest Klientowi przed ostatecznym zatwierdzeniem Zamówienia.

Dostępne metody płatności:

Dostępne formy płatności są prezentowane Klientowi w procesie składania Zamówienia w koszyku i mogą obejmować:

• Płatność elektroniczna / przelew szybki / karta płatnicza – za pośrednictwem zintegrowanych operatorów płatności internetowych udostępnionych w Sklepie,
• Tradycyjny przelew bankowy na rachunek Sprzedawcy,
• Płatność przy odbiorze (pobranie): a) Dla przesyłek realizowanych przez kuriera DPD / InPost: płatność gotówką lub kartą płatniczą (w zależności od dostępności terminala u kuriera w miejscu doręczenia). b) Dla przesyłek gabarytowych i meblowych realizowanych dedykowanym transportem gabarytowym (np. Ambro Logistics): płatność przy odbiorze obowiązuje wyłącznie gotówką.

Termin płatności:

W przypadku wyboru płatności z góry (przelew, płatność elektroniczna), Klient zobowiązany jest do dokonania płatności niezwłocznie po złożeniu Zamówienia, nie później jednak niż w terminie 3 dni roboczych. Brak wpłaty w tym terminie może skutkować anulowaniem Zamówienia.

W przypadku wyboru płatności przy odbiorze, Klient zobowiązany jest do dokonania zapłaty przy doręczeniu przesyłki.

§ 6. DOSTAWA, WNIESIENIE I TERMINY REALIZACJI

6.1. Obszar dostaw

Dostawa Produktów realizowana jest wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

6.2. Koszty dostawy

Standardowa dostawa większości Produktów w Sklepie Semmi.pl jest bezpłatna (gratis), chyba że w opisie danego Produktu lub koszyku wyraźnie wskazano inaczej.

Wszelkie opłaty za usługi dodatkowe (np. usługa wniesienia, odbiór starego materaca – jeśli są dostępne) są jawne i prezentowane w koszyku podczas wyboru metody dostawy.

6.3. Standard dostawy, wniesienie, montaż

Standardowa dostawa oznacza dostarczenie przesyłki pod wskazany w zamówieniu adres (przed budynek / pod drzwi wejściowe budynku), bez usługi wniesienia do mieszkania lub domu.

Usługa wniesienia jest usługą opcjonalną/dodatkową, dostępną dla wybranych Produktów i form dostawy. Jeżeli usługa wniesienia zostanie wybrana i opłacona przez Klienta, przewoźnik wnosi przesyłkę do lokalu Klienta.

Sprzedawca nie świadczy usługi montażu mebli. Składane meble dostarczane są w paczkach do samodzielnego montażu wraz z dołączoną instrukcją.

6.4. Terminy realizacji i dostawy

Terminy realizacji i dostawy podawane są w Dniach Roboczych.

Przybliżony czas realizacji zależny jest od kategorii zamówionego Produktu:

A) Materace dziecięce, toppery (materace nawierzchniowe), materace piankowe rolowane oraz poduszki: wysyłka następuje przeważnie od ręki, najpóźniej w ciągu 1 Dnia Roboczego.

B) Materace sprężynowe (duże / nierolowane): standardowy czas realizacji wynosi zazwyczaj 3–7 Dni Roboczych.

C) Meble (łóżka, sofy, narożniki, łóżeczka dziecięce): standardowy czas realizacji wynosi zazwyczaj 7–14 Dni Roboczych.

Najbardziej aktualny, orientacyjny termin realizacji podawany jest każdorazowo na karcie danego Produktu oraz w koszyku w trakcie składania Zamówienia.

W przypadku dostaw meblowych i transportu gabarytowego Sprzedawca lub przewoźnik kontaktuje się z Klientem telefonicznie bądź mailowo przed doręczeniem w celu potwierdzenia dokładnego dnia i przedziału godzinowego dostawy.

§ 7. REKLAMACJE I NIEZGODNOŚĆ TOWARU Z UMOWĄ (KONSUMENCI I PNPK)

Niniejszy rozdział stosuje się do Klientów będących Konsumentami oraz Przedsiębiorcami na prawach Konsumenta (PNPK).

Sprzedawca jest zobowiązany do dostarczenia Produktu zgodnego z Umową Sprzedaży. Odpowiedzialność Sprzedawcy za niezgodność Produktu z umową regulują przepisy rozdziału 5a Ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta.

Reklamację można złożyć w następujący sposób:

• Droga elektroniczna: e-mail na adres semmi@semmi.pl
• Pisemnie na adres: LUXSEN AGNIESZKA HAGLAUER, ul. Przemysłowa 3D, 98-405 Galewice.

W celu przyspieszenia rozpatrzenia reklamacji zaleca się podanie w zgłoszeniu:

1. imienia i nazwiska / nazwy Klienta,
2. numeru Zamówienia oraz daty zakupu,
3. dokładnego opisu wady lub niezgodności Produktu z umową,
4. daty ujawnienia się wady,
5. żądania Klienta (wymiana, naprawa, obniżenie ceny, odstąpienie od umowy),
6. materiału zdjęciowego lub filmowego przedstawiającego opisywaną wadę (znacznie usprawnia to proces oceny).

Jeżeli Produkt jest niezgodny z umową, Konsument może żądać jego naprawy lub wymiany.

Sprzedawca może dokonać wymiany, gdy Konsument żąda naprawy, lub Sprzedawca może dokonać naprawy, gdy Konsument żąda wymiany, jeżeli doprowadzenie do zgodności Produktu z umową w sposób wybrany przez Konsumenta jest niemożliwe albo wymagałoby nadmiernych kosztów dla Sprzedawcy.

Konsument może złożyć oświadczenie o obniżeniu ceny albo odstąpieniu od umowy, gdy:

• Sprzedawca odmówił doprowadzenia Produktu do zgodności z umową lub nie doprowadził Produktu do zgodności z umową;
• brak zgodności Produktu z umową występuje nadal, mimo że Sprzedawca próbował doprowadzić Produkt do zgodności z umową;
• brak zgodności Produktu z umową jest na tyle istotny, że uzasadnia obniżenie ceny albo odstąpienie od umowy bez wcześniejszego skorzystania ze środków ochrony w postaci naprawy lub wymiany;
• z oświadczenia Sprzedawcy lub okoliczności wyraźnie wynika, że nie doprowadzi on Produktu do zgodności z umową w rozsądnym czasie lub bez nadmiernych niedogodności dla Konsumenta.

Sprzedawca ustosunkuje się do złożonej reklamacji w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania i poinformuje Klienta o sposobie jej rozpatrzenia.

W przypadku konieczności odebrania reklamowanego Produktu, koszty odbioru/transportu ponosi Sprzedawca.

§ 8. PRAWO ODSTĄPIENIA OD UMOWY (ZWROTY)

Konsument oraz Przedsiębiorca na prawach Konsumenta (PNPK) ma prawo odstąpić od Umowy Sprzedaży zawartej na odległość w terminie 14 dni bez podawania jakiejkolwiek przyczyny i bez ponoszenia kosztów, z wyjątkiem kosztów określonych poniżej.

Bieg terminu do odstąpienia od umowy rozpoczyna się:

• od dnia, w którym Konsument (lub wskazana przez niego osoba trzecia inna niż przewoźnik) objął Produkt w posiadanie,
• dla umowy, która obejmuje wiele Produktów dostarczanych osobno, partiami lub w częściach – od objęcia w posiadanie ostatniego Produktu, partii lub części.

Aby skorzystać z prawa odstąpienia od umowy, Konsument musi poinformować Sprzedawcę o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia przesłanego:

• mailowo na adres: semmi@semmi.pl
• lub pocztą na adres: LUXSEN AGNIESZKA HAGLAUER, ul. Przemysłowa 3D, 98-405 Galewice.

Oświadczenie można złożyć na formularzu, którego wzór stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu (oraz jest dostępny w zakładce „Zwroty” na stronie Sklepu), jednak nie jest to obowiązkowe.

Do zachowania 14-dniowego terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem.

Skutki odstąpienia od umowy:

• W przypadku odstąpienia od umowy Sprzedawca zwraca Konsumentowi wszystkie otrzymane od niego płatności, w tym koszty dostarczenia Produktu (z wyjątkiem dodatkowych kosztów wynikających z wybranego przez Konsumenta sposobu dostarczenia innego niż najtańszy zwykły sposób dostarczenia oferowany przez Sprzedawcę oraz opłat za usługi dodatkowe, np. wniesienie), niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później niż 14 dni od dnia otrzymania oświadczenia o odstąpieniu.
• Zwrot płatności dokonywany jest przy użyciu takich samych sposobów płatności, jakie zostały użyte przez Konsumenta w pierwotnej transakcji, chyba że Konsument wyraźnie zgodził się na inne rozwiązanie.
• Sprzedawca może wstrzymać się ze zwrotem płatności do czasu otrzymania Produktu z powrotem lub do czasu dostarczenia dowodu jego odesłania.

Zwrot Produktu:

Konsument ma obowiązek zwrócić Produkt Sprzedawcy niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia, w którym odstąpił od umowy.

Zwracany Produkt należy przesłać lub dostarczyć na adres:

LUXSEN AGNIESZKA HAGLAUER, ul. Przemysłowa 3D, 98-405 Galewice.

Bezpośrednie koszty zwrotu Produktu (odesłania towaru do Sprzedawcy) ponosi Konsument.

W przypadku Produktów gabarytowych (np. duże materace, łóżka, sofy), ze względu na ich gabaryty i wagę, koszt zwrotu przesyłką kurierską lub transportem meblowym może być wyższy niż standardowa przesyłka pocztowa (orientacyjny koszt może wynosić od ok. 80 PLN do 300 PLN w zależności od gabarytu).

Konsument ponosi odpowiedzialność za zmniejszenie wartości Produktu będące wynikiem korzystania z niego w sposób wykraczający poza konieczny do stwierdzenia charakteru, cech i funkcjonowania Produktu.

Wyłączenia prawa do odstąpienia od umowy:

Prawo do odstąpienia od umowy nie przysługuje w odniesieniu do umów określonych w art. 38 Ustawy o prawach konsumenta, w tym m.in. umów:

• w której przedmiotem świadczenia jest Produkt nieprefabrykowany, wyprodukowany według specyfikacji Konsumenta lub służący zaspokojeniu jego zindywidualizowanych potrzeb (np. materace lub meble wykonane na specjalne, nietypowe zamówienie wymiarowe);
• w której przedmiotem świadczenia jest Produkt dostarczany w zapieczętowanym opakowaniu, którego po otwarciu opakowania nie można zwrócić ze względu na ochronę zdrowia lub ze względów higienicznych, jeżeli opakowanie zostało otwarte po dostarczeniu.

§ 9. POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCÓW (B2B)

Niniejszy paragraf Regulaminu dotyczy wyłącznie Klientów niebędących Konsumentami ani Przedsiębiorcami na prawach Konsumenta (PNPK).

Odpowiedzialność Sprzedawcy z tytułu rękojmi / niezgodności towaru z umową wobec Przedsiębiorców zostaje całkowicie wyłączona na podstawie art. 558 § 1 Kodeksu cywilnego.

Sprzedawca ma prawo odstąpić od Umowy Sprzedaży zawartej z Przedsiębiorcą w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia jej zawarcia bez podania przyczyn.

Korzyści i ciężary związane z Produktem oraz niebezpieczeństwo przypadkowej utraty lub uszkodzenia Produktu przechodzą na Przedsiębiorcę z chwilą wydania Produktu przewoźnikowi/kurierowi. Sprzedawca nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienia, ubytki lub uszkodzenia przesyłki powstałe od momentu przyjęcia jej przez przewoźnika.

Odpowiedzialność Sprzedawcy stosunku do Przedsiębiorcy, bez względu na jej podstawę prawną, jest ograniczona do wysokości zapłaconej ceny Produktu oraz kosztów dostawy z tytułu danej Umowy Sprzedaży. Sprzedawca nie ponosi odpowiedzialności za utracone korzyści (lucrum cessans) Przedsiębiorcy.

Sądem właściwym dla rozstrzygania wszelkich sporów pomiędzy Sprzedawcą a Przedsiębiorcą jest sąd powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Sprzedawcy.

§ 10. POZASĄDOWE SPOSOBY ROZPATRYWANIA REKLAMACJI I DOCHODZENIA ROSZCZEŃ

Szczegółowe informacje dotyczące możliwości skorzystania przez Konsumenta z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń oraz zasady dostępu do tych procedur dostępne są w siedzibach oraz na stronach internetowych powiatowych (miejskich) rzeczników konsumentów, organizacji społecznych, do których zadań statutowych należy ochrona konsumentów, Wojewódzkich Inspektoratów Inspekcji Handlowej oraz pod adresem internetowym Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (www.uokik.gov.pl).

Konsument posiada m.in. następujące możliwości skorzystania z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń:

• zwrócenie się do stałego polubownego sądu konsumenckiego z wnioskiem o rozstrzygnięcie sporu wynikłego z zawartej Umowy Sprzedaży;
• zwrócenie się do Wojewódzkiego Inspektora Inspekcji Handlowej z wnioskiem o wszczęcie postępowania mediacyjnego;
• uzyskanie bezpłatnej pomocy w sprawie rozstrzygnięcia sporu u Powiatowego (Miejskiego) Rzecznika Konsumentów.

Pod adresem http://ec.europa.eu/consumers/odr dostępna jest platforma internetowego systemu rozstrzygania sporów pomiędzy konsumentami i przedsiębiorcami na szczeblu unijnym (platforma ODR).

§ 11. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych Klientów zbieranych za pośrednictwem Sklepu Internetowego jest Sprzedawca (LUXSEN AGNIESZKA HAGLAUER).

Dane osobowe przetwarzone są zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) oraz przepisami prawa krajowego.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do założenia Konta, złożenia i realizacji Zamówienia oraz zawarcia Umowy Sprzedaży.

Szczegółowe zasady dotyczące przetwarzania danych osobowych oraz stosowania plików cookies znajdują się w dokumencie Polityka Prywatności udostępnionym na stronie Sklepu.

§ 12. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

Umowy zawierane za pośrednictwem Sklepu Internetowego zawierane są w języku polskim i w oparciu o prawo polskie.

Sprzedawca zastrzega sobie prawo do dokonywania zmian Regulaminu z ważnych przyczyn (np. zmiany przepisów prawa, zmiany metod płatności lub dostaw, zmiany techniczne).

Do umów zawartych przed zmianą Regulaminu stosuje się wersję Regulaminu obowiązującą w dacie złożenia Zamówienia przez Klienta.

Zmiany Regulaminu wchodzą w życie w terminie podanym w informacji o jego zmianie, nie krótszym niż 14 dni od dnia opublikowania nowej treści na stronie Sklepu.

W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa polskiego, w szczególności: Kodeksu cywilnego, Ustawy o prawach konsumenta, Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną oraz Ustawy o ochronie danych osobowych.

ZAŁĄCZNIK NR 1: WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY

(Formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku woli odstąpienia od umowy)

Adresat:

• LUXSEN AGNIESZKA HAGLAUER
• ul. Przemysłowa 3D, 98-405 Galewice
• e-mail: semmi@semmi.pl

Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*):

Nazwa / opis Produktu(ów): ....................................................................................................

Data zawarcia umowy / odbioru(*): ..........................................................................................

Numer zamówienia: ..................................................................................................................

Imię i nazwisko konsumenta(-ów): ...........................................................................................

Adres konsumenta(-ów): ............................................................................................................

Numer rachunku bankowego do zwrotu środków: ....................................................................

Podpis konsumenta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej):

...........................................................................

Data: .........................................................

( *) Niepotrzebne skreślić)